咨询师____  （以下简称甲方）与来访者____  （以下简称乙方）本着平等真诚互信互利的原则，就甲方为乙方有偿提供心理咨询服务进行协商，达成如下协议：

一、    甲方按《中华人民共和国心理咨询师职业标准》以及服务行业的通用法律法规为乙方提供心理咨询服务。

二、    甲方有责任为乙方提供的资料保密；如甲方用乙方提供的资料做对乙方进行心理咨询之外的其他用途（如学术交流等），须征得乙方的同意，未征得乙方同意而造成的不良后果由甲方负责。乙方的行为可能对自己或他人构成严重伤害，咨询师可不坚持保密原则。

三、    乙方有责任向甲方如实提供个人相关资料，由于乙方故意隐瞒或扭曲资料而造成的不良后果由乙方负责。

四、    甲方与乙方协商好首次面询相关协定后，乙方须遵从咨询室的规定先缴纳首次面询的费用______元/小时。当面缴纳或者将费用存入甲方指定账户并确认。否则不予联系安排心理咨询师给予首次面谈。

五、    已缴清首次面谈费用，乙方须按时到场；若不能到场则需提前一个工作日电话或上门前来商谈顺延事宜。否则从预约时间开始咨询费用计时。过期则不予退还咨询费用，不良后果由乙方负责。如果甲方违反此条，甲方须赔付来访者50元。

六、    乙方须遵守双方在心理咨询时的口头或书面约定。如乙方无故缺席、早退、不认真完成心理咨询所要求完成的家庭作业、故意刁难心理咨询人员等不良性质的言行，造成的结果由乙方负责；如由于甲方的心理咨询操作失误或言行不良，造成的后果由甲方负责。

七、    每次咨询之后，双方预约下次咨询时间。乙方须准时在预约时间到达心理咨询室接受心理咨询。双方中的任何一方如要改变或取消已经预约好的咨询时间，必须提前24小时通知对方。

八、    乙方如果在未取消预约时间的情况下迟到，咨询师可以不相应延长咨询时间，该次咨询仍按标准收费。费用由预先约定的时间起算。

九、    双方中的任何一方在提前退出咨询或中断咨询时，须向另一方提前通知并说明原因。

十、    双方共同遵守上述条款，双方协商一致可对本协议的内容进行补充和修改。本协议自双方签字之日起生效。  

咨询师（甲方）：                           来访者（乙方）：

日  期：    年   月   日                   日  期：    年   月   日